1-آیا از نحوه برخورد و راهنمایی های نگهبانان بیمارستان راضی هستید؟
2-آیا از وجود تابلوهای راهنما در قسمتهای مختلف بیمارستان رضایت دارید؟
3-آیا از نحوه برخورد و ارائه اطلاعات و راهنمایی های مورد نیاز کارکنان پذیرش راضی هستید؟
4-آیا از طول مدت انتظار از زمان تشکیل پرونده تا انتقال به بخش راضی هستید؟
5-آیا از نحوه برخورد و رفتار پزشکان راضی هستید؟
6-آیا از حضور به موقع پزشکان در مواقع نیاز راضی هستید؟
7-آیا از آموزشهای ارائه شده توسط پزشکان(درطول درمان و حین ترخیص) راضی هستید؟
8-آیا از اختصاص وقت توسط پزشک جهت معاینه ی بیمار راضی هستید؟
9-آیا از نحوه برخورد و رفتار پرستاران راضی هستید؟
10-آیا از آموزشهای ارائه شده توسط پرستاران(بدو ورود، در طول درمان و ترخیص) راضی هستید؟
11-آیا از ارائه کمک های لازم از سوی کادر پرستاری در انجام امور شخصی (غذا خوردن،حمام کردن و ...) راضی هستید؟
12-آیا از حاضر شدن به موقع پرستار بر بالین بیمار هنگام نیاز راضی هستید؟
13-آیا از میزان رسیدگی پرستاران و ارائه خدمات به شما راضی هستید؟
14-آیا از ارائه اطلاعات در مورد مراقبت از خود توسط پرستار(رژیم غذایی،میدان فعالیت،استفاده از دارو و ....) راضی هستید؟
15-آیا از وضعیت نظافت و تمیزی بخش راضی هستید؟
16-آیا از نحوه برخورد و رفتار کارکنان خدماتی راضی هستید؟
17-آیا از کیفیت و نحوه تعویض ملحفه، پتو و لباس و پاکیزگی آنها رضایت دارید؟
18-آیا وجود مکان مناسب برای انجام فرایض دینی راضی هستید؟
19-تا چه حد نظم و آرامش در بخش وجود داشت؟
20-آیا از امکانات رفاهی ( تلویزیون، صندلی، آبسردکن، روشنایی، تخت، تلفن، فضای سبز، بوفه، نمازخانه، وضعیت سرمایش، گرمایش و تهویه اتاق) رضایت دارید؟
21-آیا از مدت زمان انتظار شما برای انجام مراحل ترخیص راضی هستید؟
22-آیا از برخورد و راهنمایی های کارکنان طی مراحل ترخیص راضی هستید؟
23-تا چه حد پرسنل درمانی خودشان را به شما معرفی می کردند؟(نام و نام خانوادگی،سمت و ...)
24-آیا از رعایت حریم شخصی و خصوصی بیمار راضی هستید؟
25-آیا در بدو ورود،شما را با قسمتهای ضروری بخش آشنا نموده اند؟
26-آیا انجام اقدامات درمانی مورد نیاز شما در خارج از بیمارستان با آمبولانس صورت گرفته است؟
27-آیا در صورت تمایل توانسته اید پرستار خود را تغییر دهید؟
28-آیا شما را به مراکر خصوصی خارج از بیمارستان جهت ادامه درمان راهنمایی می نمودند؟
29-آیا از رسیدگی به اعتراضات و شکایتهای بیماران در این بیمارستان راضی هستید؟
30-در صورت مراجعه به دفتر مدیریت آیا از این واحد رضایت دارید؟
31-در صورت بیماری مجدد حتما به این بیمارستان خواهم آمد؟
32-آیا این بیمارستان را به دیگران پیشنهاد می کنید؟
33-آیا از نحوه عملکرد واحد روانشناسی در این بیمارستان راضی هستید؟
34-آیا از نحوه عملکرد واحد کاردرمانی در این بیمارستان راضی هستید؟
35-آیا از نحوه عملکرد واحد فیزیوتراپی در این بیمارستان راضی هستید؟
36-آیا از نحوه عملکرد واحد مددکاری در این بیمارستان راضی هستید؟